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Debido a los
múltiples problemas que ha presentado la EPS: Seguro Social,
se han presentado diferentes opciones para darle resolución
a los mismos; incluimos dos artículos que son importantes
para quienes tienen enfermedades llamadas de alto costo (Sida, Cáncer,
insuficiencia renal, etc) y desean o tendrán -obligatoriamente-
que cambiarse de EPS
1. Obligatorio cambiarse de EPS - INdetectable
Mayo-Junio 2003
2.
Cámbiese de EPS - INdetectable Febrero- Marzo 2001
Obligatorio Cambiarse de EPS
Mayo de 2003:
Mediante el acuerdo 217 del Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud se solicitó a las EPS y ARS la información
sobre la atención en salud de las enfermedades con mayor
impacto financiero y mayor desviación del perfil epidemiológico
dentro del Sistema de Salud.
Luego de recibir
la información y para establecer una política de alto
costo en el régimen subsidiado (Sisben ARS) y contributivo
(EPS) que permita corregir y prevenir la concentración de
costos y prevenir desequilibrios económicos del sistema de
salud se expidió el acuerdo 245 del 31 de enero del año
en curso por el cual se evidencia una concentración de pacientes
en algunas EPS afectando principalmente a personas entre los 15
y 44 años y ordena los cambios obligatorios para vih sida
e insuficiencia renal crónica.
Para el régimen
contributivo, (es de público conocimiento que el ISS EPS
tiene mas del 80% de personas con enfermedades de alto costo) se
identificarán las personas que tengan diagnóstico
comprobado de vih sida e insuficiencia renal crónica a 31
de diciembre de 2002.
Para el régimen subsidiado se tomarán las personas
con diagnóstico comprobado de vih-sida en tratamiento antirretroviral
e insuficiencia renal crónica que requieren diálisis
o hemodiálisis a 31 de diciembre de 2002.
Luego se dará
aviso a la persona para trasladarse con su grupo familiar informándole
a que entidades lo podrán hacer dentro del mes siguiente.
Pasado éste término será el Ministerio de Protección
Social quien le asigne la EPS o ARS.
Los procesos
se realizarán por departamento de tal forma que la redistribución
se haga en la misma ciudad donde se encuentre la persona.
Las redistribuciones
se harán a mas tardar el 30 de junio para el Régimen
Contributivo (EPS) y 30 de octubre de 2003 en el subsidiado.
Para el año
siguiente el Ministerio presentará ante el Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud los resultados y el grado de cumplimiento
por parte de las EPS y ARS y según sus resultados se podrá
extender este mecanismo a otras
enfermedades de alto costo.
Esta reglamentación
vigente en el papel resiste todo, pero en la practica, ¿funcionan
debidamente las EPS en las cuales existe mayor concentración
de pacientes? (Como el ISS). Si existen dudas, quejas y problemas
con los servicios en las EPS, ésta misma realidad se verá
reflejada en el cumplimiento de éste nuevo acuerdo. Estoy
seguro que habrá problemas con las notificaciones y se verán
sorpresas cuando a la persona le informen que por orden del Ministerio
han sido trasladadas con su grupo familiar a otra entidad, que puede
no ser de su preferencia.
Mientras se encuentre vigente este acuerdo tiene que cumplirse,
por ello le recomiendo con tiempo revise que entidades prestan buen
servicio en su ciudad y comience las diligencias para el cambio.
Para colaborar
en este proceso y demás asuntos legales hemos habilitado
una línea de atención gratuita en asuntos legales
y enfermedades de alto costo, para Bogotá el número
2102551 y para el resto del país (sin costo para quien llama
) el
01800126666.
Cámbiese
de EPS
Febrero de 2001:
Me encuentro pensionado desde hace varios años en el ISS,
pero he tenido muchos problemas con la entrega de los medicamentos.
Me dicen que debido a mi enfermedad tengo que seguir en el seguro
social y además por ser pensionado ya no puedo cambiarme
de EPS. ¿Que puedo hacer?
Hace algún
tiempo se debatieron fórmulas para salvar el ISS -EPS. El
ministro de hacienda de esa época expresó "Yo
he dicho claramente que hasta que no vea una alternativa que le
de viabilidad al Seguro, nosotros no podemos girar ni un solo centavo.
Tiene que haber una decisión que le de viabilidad a la entidad,
por que no podemos cometer la irresponsabilidad de dar plata a un
hueco sin fondo" (El Tiempo miércoles 22 de noviembre
de 2000 página 2-2). El Seguro Social EPS requiere de una
suma que al leerla no podemos imaginar su cuantía: 1.1 billón
de pesos. Como ninguno de los planes que tenía el ISS EPS
salió bien librado el presidente de esa entidad en esa época,
Jaime Arias, manifestó que era necesario aplicar el plan
C. (El plan A era la reestructuración a través de
una ley, el B incluía el giro de $350.000 millones que el
Ministerio de Hacienda no entregará). El plan C se dirige
a racionalizar al máximo los gastos, concentrar la totalidad
de los servicios en las clínicas del ISS EPS, hacer pagos
diferidos y nuevos convenios de servicios con mayores plazos de
pago. Se prevee que esta decisión afectará la prestación
de servicios en un diez por ciento. Por ello la junta directiva
autorizó un cambio radical con el fin de ahorrarle a la entidad
110.000 millones de pesos en la atención de personas con
enfermedades de alto costo (sida, cáncer, insuficiencia renal,
patologías cardíacas, atención en unidad de
cuidados intensivos, gran quemado, reemplazo parcial o total de
cadera o rodilla, enfermedades del sistema nervioso central).
Argelino Garzón
Ministro del Trabajo en el 2000 también se refirió
al tema así: "Prácticamente el Seguro Social
está en manos de los trabajadores, porque los activos de
la entidad pueden estar costando un poco mas de 2.5 billones de
pesos" (El Tiempo miércoles 11 de octubre de 2000 página
2.2).
Como no se llegó
a ningún acuerdo el sindicato adelantó una jornada
nacional de protesta desde el 8 de enero para reclamar por la crisis
que atraviesa esa entidad y la cancelación de pagos atrasados,
además denunciaron: "no hay suficientes elementos, falta
el 60 por ciento de los medicamentos, hay 6.000 cargos vacantes
y no hay recursos suficientes para contratar ni conseguir equipos,
insumos, suministros o materiales" y "hace dos años
no entregan cesantías a los trabajadores, los trabajadores
salen de vacaciones sin reemplazo y les deben el pago de la retroactividad"
(El Tiempo martes 9 de enero de 2001 página 2-11)
El presidente
de la institución Jaime Arias declaró que el dinero
no se había cancelado debido a que no tenían los recursos,
sin embargo el consejo directivo autorizó el pago a unos
20.000 trabajadores, esto sumado al costo para cumplir un fallo
de la Corte Constitucional se estima que el valor asciende a $90.000
millones de pesos sin contar dineros que deben apropiarse para cesantías.
El ministro
de hacienda no ha conseguido recursos para tapar el "hueco
fiscal" del ISS que asciende a $350.0000 millones hasta tanto
el sindicato no presente un plan de recorte de sus aspiraciones.
(El Tiempo martes 23 de enero de 2001 página 2-2)
El programa
de vih - sida del ISS ha estado en manos de personas expertas con
muy buena voluntad quienes han logrado grandes avances, los y las
profesionales que allí trabajan además del conocimiento
tienen alta calidad humana, pero "A Dios lo que es de Dios
y al César lo que es del César", un asunto son
éstos importantes esfuerzos y otra los graves problemas del
ISS EPS a nivel general frente a enfermedades de alto costo.
La realidad
nos muestra la otra cara, pedir exámenes y pruebas diagnósticas
demora meses: la respuesta "no hay contrato", "no
hay reactivos" es común y lo será aún
más con la decisión de la Junta Directiva de no contratar
externamente. Es frecuente encontrar que no hay medicamentos en
farmacia lo que conlleva graves perjuicios a quienes toman terapia
antirretroviral.
El Sistema General
de Seguridad Social en Salud estableció que todas las entidades
encargadas de prestar servicios tendrían el mismo "paquete"
de servicios llamado POS (Plan Obligatorio de Salud) e igualmente
la afiliación se hace al Sistema mas no a una EPS. Es decir,
la persona se afilia al Sistema de Salud e ingresa por una de sus
puertas llamada EPS. Hay muchas puertas de entrada (EPS) unas mejores
que otras. La persona decide cual prefiere, una puerta agradable
en donde las citas se piden por teléfono y los medicamentos
los envían por correo a la casa (algunas EPS, no todas) o
la que hay que hacer colas, no entregan medicamentos, hay que regresar
con frecuencia a la farmacia y pelear, esperar meses para cita con
un especialista.
Dentro de los
beneficios del Sistema de Seguridad Social se encuentra la libre
escogencia de EPS e IPS. El decreto reglamentario 1485 de 1994 en
su artículo 14 estableció: "Se entenderá
como derecho a la libre escogencia, de acuerdo con la ley, la facultad
que tiene un afiliado de escoger entre las diferentes entidades
promotoras de salud, aquella que administrará la prestación
de sus servicios de salud derivados del plan obligatorio. Del ejercicio
de este derecho se podrá hacer uso una vez cada dieciocho
meses, contado a partir de la fecha de vinculación de la
persona, "salvo cuando se presten casos de mala prestación
o suspensión del servicio". En otras palabras una
persona puede cambiarse de EPS cada vez que no le entreguen medicamentos
en la farmacia o le demoren la carga viral o le digan "no hay
contrato" o le presten los servicios en forma deficiente. Una
sola de estas circunstancias da lugar a que automáticamente
la persona pueda cambiarse de EPS. La otra posibilidad se presenta
luego de dieciocho meses, por ejemplo la persona quiere que le preste
el servicio una EPS que está más cerca de su casa
o que tiene un cobro de cuota moderada inferior, o tiene servicios
con una clínica de su preferencia.
Este mismo decreto
también consagró el derecho a escoger la "prestación
de los servicios que integran el plan obligatorio de salud entre
un número plural de prestadores. Para tal efecto la entidad
deberá tener a disposición de los afiliados el correspondiente
listado de prestadores de servicios" (Art. 14 numeral 5)
A muchas personas
les han dicho que por tener una enfermedad de alto costo, únicamente
se podrán retirar de la EPS cuando terminen el tratamiento.
Generalmente las enfermedades de alto costo requieren atención
de por vida, siendo así nunca podrían cambiarse de
EPS. Lo anterior es parcialmente cierto. El decreto 1485 en su artículo
14 numeral 9 consagró: "Una vez cumplidos los periodos
mínimos de cotización, el afiliado que haga uso de
los servicios organizados por la entidades promotoras de salud para
atender esta clase de procedimientos de alto costo sujetos a períodos
mínimos de cotización, deberá permanecer, SALVO
MALA PRESTACIÓN DEL SERVICIO, por lo menos dos años
después de culminado el tratamiento en la respectiva entidad
promotora de salud". Cuando exista mala prestación la
persona puede cambiarse inmediatamente de EPS ya que a nadie
se obliga a permanecer en una entidad que no cumple con lo que requieren
sus usuarios y ordena la ley.
Para cambiarse
de EPS la ley exige una "solicitud presentada por el afiliado
con no menos de treinta (30) días calendario de anticipación
a la nueva entidad. El traslado se hará efectivo a partir
del primer día del mes siguiente a aquel en que se cumpla
dicho término. Copia de esta solicitud deberá ser
entregada por el afiliado al empleador." (art. 14 numeral 14
D.R. 1484/94 y art. 16 D.R. 806/98)). Es decir, hay que hacer un
escrito a la nueva EPS manifestando el traslado y a partir del segundo
mes de radicado se hace efectivo. "La entidad promotora de
salud a la cual se traslade el afiliado, deberá notificar
tal hecho a la anterior". (Art. 55 D. 806/98). Es importante
avisar a la empresa o patrono para que en adelante realice los pagos
a la nueva entidad.
Mientras se
cumplen los dos meses, corresponde a la anterior EPS continuar prestando
todos los servicios (Art. 56 decreto reglamentario 806/98).
Si quien se
traslada es cotizante independiente (es decir, no es empleado) deberá
estar al día en los pagos mensuales ya que la afiliación
a la nueva entidad únicamente se tendrá en cuenta
cuando quede a paz y salvo con la anterior. Es decir, cuando cumpla
sus deberes puede reclamar sus derechos.
Las personas
que se encuentran pensionadas también pueden cambiarse de
EPS, en este caso la información se debe pasar a quien
le esté cancelando la pensión para que consigne los
aportes a la nueva EPS.
Ninguna EPS
en el país, se puede negar a realizar el traslado mientras
que se haga conforme lo exige la ley, es decir, con mas de dieciocho
meses o por mala prestación de servicios de la anterior.
Si ello ocurriere se puede presentar una queja ante la Superintendencia
Nacional de Salud y/o una acción de tutela a la nueva EPS
que se niega a cumplir el debido proceso en asuntos de seguridad
social.
Hago una invitación
a revisar la calidad y oportunidad del servicio de su EPS, luego
hacer una comparación con otras y así tomar la decisión
que considere acertada, quedarse o buscar mejores servicios si lo
considera conveniente.
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Derechos Humanos
