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En esta oportunidad
me referiré a la historia clínica ya que es un documento
muy importante para la prestación de los servicios y el desarrollo
científico y cultural del sector salud. Además recientemente
el Ministerio de Salud expidió la resolución 1195
de 1999 reglamentando el tema.
Para un mayor
entendimiento lo haré a través de preguntas y respuestas:
¿Que
es la historia clínica?
Es un documento
privado obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud de una persona,
los actos médicos y demás procedimientos ejecutados
por el equipo de salud que interviene en su atención.
¿Qué
se entiende por condiciones de salud o estado de salud?
Son los datos
e informes acerca de la condición somática, psíquica,
social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir
en la salud de la persona.
¿Qué
mas debe anotarse?
Los aspectos
científicos, técnicos y administrativos relativos
a la atención de la persona relacionadas con el fomento,
promoción de la salud, prevención específica,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de le enfermedad,
abordándolo como un todo en sus aspectos biológico,
psicológico y social e interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.
¿Cómo
debe diligenciarse?
En forma clara,
legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación
debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con nombre completo
y firma del autor de la misma. Cada folio debe numerarse en forma
consecutiva.
¿Es
necesario guardar los anexos?
Sí. Los
documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico
y/o administrativo de las acciones realizadas como autorizaciones
para intervenciones quirúrgicas, consentimientos informados,
procedimientos, autorización de necropsia, declaración
de retiro voluntario y demás hacen parte de la historia.
Los resultados de exámenes paraclínicos se podrán
entregar al paciente luego de su anotación, igualmente ocurre
con las imágenes diagnósticas en las cuales es necesario
que el paciente firme en la historia la constancia de entrega, haciéndole
saber que es importante conservarlas para futuros análisis.
Si no se deja constancia, responderá el prestador de los
servicios, pero si se deja la nota la responsabilidad será
del usuario.
¿En
que consiste la secuencialidad y oportunidad?
Los registros
de la prestación de los servicios de salud deben consignarse
en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención
y hacerse en forma simultánea o inmediatamente después
de ocurrir la prestación del servicio. Igualmente es obligatorio
para los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen
de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados
de las acciones desarrolladas.
¿Quiénes
pueden tener acceso a la historia clínica?
El equipo de
salud entendido como los profesionales, técnicos y auxiliares
que realizan atención clínico asistencial directa
al usuario, también los auditores médicos de las aseguradoras
y prestadores responsables de la evaluación de la calidad
del servicio brindado.
¿Cualquier
persona que integre un equipo de salud puede tener acceso a la historia?
No, únicamente
quienes directamente realicen atención a la persona, es decir,
en un centro asistencial por el hecho de hacer parte del personal
no se puede disponer de la historia.
¿Terceras
personas pueden conocer la historia clínica?
La regla general
es que terceras personas no pueden tener acceso a la historia clínica
excepto que la persona titular expresamente lo autorice.
¿Qué
ocurre si no se elabora la historia clínica o se omite anotar
algún procedimiento o medicación?
Todo lo que
no se precise en ella puede ser usado en contra de quien cometió
la omisión, pero adicionalmente se expone a las sanciones
ante el Tribunal de Ética Médica, disciplinariamente.
Si es empleado oficial comete el delito de prevaricato por omisión
(prisión de 1 a 5 años) y cuando recibe colaboración
de una persona particular también ésta responderá
como cómplice.
¿Qué
ocurre si se hacen anotaciones de las condiciones de salud de una
persona, o actos médicos o procedimientos que nunca se realizaron?
Se comente el
delito de falsedad ideológica en documento privado. (prisión
de 1 a 6 años)
¿Qué
sanción tiene una persona particular que revele algo que
este en la historia clínica de otra persona?
Comete el delito
de divulgación y empleo de documentos reservados (arresto
de 6 meses a 2 años)
¿Cuáles
sanciones existen si se revela un asunto que este en la historia?
Si se trata
de una persona que trabaje como empleada pública se comete
el delito revelación de secreto ó utilización
de asunto sometido a secreto o reserva (prisión de 6 meses
a 5 años)
¿Es
necesario colocar en la historia las advertencias sobre riesgo previsto?
Si es obligatorio
conforme la ley dejar constancia de las advertencias que se hagan
sobre el riesgo previsto o de la imposibilidad que hubo de hacerlo
y por que motivos.
¿Quién
es el propietario de la historia?
Es compartida.
El paciente es el propietario de la misma. Quienes consignan las
anotaciones son los autores intelectuales y el centro asistencial
tiene una labor de custodia y cuidado.
¿Puede
un paciente, usuario o cliente, pedir copias de su historia?
Si, cuantas
veces lo solicite. La institución puede determinar si cobra
el valor de las mismas.
¿Que
sucede si hay cambio de médico?
El reemplazado
está obligado a entregar la historia clínica conjuntamente
con sus anexos a su reemplazante.
¿Se
debe dejar constancia de la autorización que hace una persona
para que le practiquen el examen de diagnóstico de laboratorio
para detectar la infección por vih?
Si la ley exige
que la manifestación que hace la persona debe constar por
escrito en la historia clínica y posterior a la consejería
pre-prueba que también es obligatoria.
¿Que
relación hay entre la historia clínica y el derecho
a la intimidad?
El derecho
a la intimidad hace parte de la vida personalísima de cada
persona y permite que nadie se inmiscuya en ella, incluye no pregonar
afecciones o deficiencias, o enfermedades.
¿Qué
sucede si una persona hace público un diagnóstico
o procedimiento suyo?
En este caso
el derecho a la intimidad se hace conocer a través de su
titular y por ello no hay lugar a guardar reserva de lo que el mismo
titular ha decidido no mantener en reserva.
¿La
empresa puede solicitar a la entidad o médico tratante informes
sobre la salud de una persona?
No, ya que tal
circunstancia violaría el derecho a la intimidad, sin embargo
solamente se requerirá de ello cuando por una situación
de salud ocupacional se requiera reubicación, pero solo en
lo que a ello se refiera.
¿Qué
entidades están autorizadas para pedir copia de la historia?
Las autoridades
judiciales (Juez, Fiscalía), Tribunales de Ética Médica,
Secretaría de Salud, Ministerio de Salud y Superintendencia
Nacional de Salud con relación a investigaciones que tengan
a su cargo.
¿Puede
una persona pedir que se hagan correcciones en su historia?
Si, puede pedir
que se actualicen o corrijan teniendo en cuenta el derecho del habeas
data y siempre que la corrección o actualización corresponda
a la realidad.
¿Qué
es la confidencialidad?
Es la reserva
que debe mantener el grupo o equipo de salud respecto del estado
de salud y a la condición misma de una persona para así
garantizar el derecho a la intimidad.
¿Pueden
tener acceso a la historia los familiares de una persona fallecida?
La Corte Constitucional
consideró que ello no era posible, excepto que se haya dejado
autorización escrita, o mediante solicitud hecha a través
de un juzgado.
¿Las
compañías de seguros pueden exigir a los familiares
de alguien fallecido, que obtenga copia de la historia?
La Corte Constitucional
avaló un concepto de la Superintendencia de Salud por el
cual ninguna entidad aseguradora o bancaria puede exigirle a los
familiares copias de la historia de una persona fallecida para proceder
a hacer efectivo un seguro o cancelar un crédito asegurado,
etcétera. Si lo hacen obran al margen de la ley ya que no
pueden exigirse la historia como documento esencial para proceder
al pago del seguro o cancelación del crédito o deuda
contraída en vida por la persona fallecida.
¿Por
cuánto tiempo se debe mantener una historia?
La ley estableció
varios tipos de archivo. El de gestión en el cual reposan
las historias de los usuarios activos y de quienes no han utilizado
el servicio durante los 5 años siguientes a la última
atención. Archivo central donde reposan las historias de
quienes no volvieron a usar los servicios luego de los 5 años
contados a partir de la última atención y hasta completar
20 años y el histórico en el cual se guardan las que
por su valor científico, histórico o cultural deben
ser conservadas permanentemente.
¿Hay
que tener en cuenta alguna directriz para archivar todas las historias?
Sí. El
acuerdo 07 de 1994 referente al reglamento general de archivos expedido
por el Archivo General de la Nación. En todo caso han de
guardarse en un área restringida con acceso limitado al personal
de salud autorizado, en condiciones locativas procedímentales,
medioambientales y materiales, propias para tal fin.
¿Se
pueden utilizar medios técnicos de registro y conservación
de la historia?
Si, es posible
utilizar medios físicos, técnicos como computadoras
y medios magneto - ópticos cuando sea conveniente teniendo
en cuenta lo dispuesto en la circular 2 de 1997 del Archivo General
de la Nación y siempre y cuando los equipos estén
provistos de sistemas de seguridad que imposibiliten la incorporación
de modificaciones.
¿Existe
alguna directriz con relación a la apertura de la historia?
Si, la ley exige
que para el 1 de enero del año 2000 la identificación
de la historia clínica se hará con el número
de cédula de ciudadanía para personas mayores de edad;
para los menores de 7 a 18 años con el número de tarjeta
de identidad; y el número del registro civil para menores
de 7 años. Las personas extranjeras con su cédula
de extranjería o pasaporte. Si los menores de edad no tienen
identificación se tomará la cédula de la madre
o padre (en ausencia de ésta), seguido del número
consecutivo de acuerdo al orden del menor en el grupo familiar.
¿Que
son los comités de historias clínicas?
La ley estableció
el comité de historias clínicas definido como el conjunto
de personas que al interior de una institución prestadora
de servicios de salud se encarga de velar por el cumplimiento de
las normas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de
las historias. Este comité puede existir en forma autónoma
o mediante asignación de funciones a uno de los comités
ya existentes en la institución.
¿Qué
sucede si la institución prestadora de salud se termina?
La entidad deberá
entregar las historias clínicas a cada usuario o paciente,
si ello no es posible el liquidador designará quien tendrá
la custodia hasta por el término de conservación de
20 años, De tal decisión se informará por escrito
a la Dirección Seccional, Distrital o Local de Salud para
que posteriormente se informe a la persona usuaria bajo quien quedó
el cuidado de las historias.
Bibliografía:
Decreto 1995 de 1999, ley 23 de 1981, decreto 3380/81, circular
2 de 1997 del Archivo General de la Nación, Sentencias de
la Corte Constitucional 161/93, 413/93, 443/94 650/99, sentencia
de octubre 25 de 1990 Tribunal Nacional de Ética Médica.
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Derechos Humanos
