Señor

Juez _____ de la ciudad de ________________
E. gggggS.ggggg D.

Escriba acá el nombre de la persona que reclama sus derechos: X.X.X..X.X.X. identificado como aparece al pié de mi firma, obrando en nombre propio acudo a su despacho a solicitarle el amparo constitucional establecido en el Art. 86 de la Constitución Política denominado ACCION DE TUTELA en contra del DIRECTOR DE LA EPS O ARS escriba acá el nombre de la entidad demandada: ____ y/o quien corresponda a fin de que se sirva hacer las siguientes o similares:

DECLARACIONES

Ordenar al DIRECTOR DE LA EPS (o ARS) escriba acá el nombre de la entidad demandada) ____ y/o quien corresponda que en el término de 48 horas ENTREGUE LOS MEDICAMENTOS DENOMINADOS escriba acá el nombre de los medicamentos que no se le entregan, si es su caso: ____ _______________ formulados por el médico tratante como consta en la fórmula médica que se anexa.

Ordenar al DIRECTOR DE LA EPS y/o quien corresponda que GARANTICE LA ENTREGA PERMANENTE DE TODOS (es decir que no haya demora) LOS MEDICAMENTOS en la cantidad y periodicidad que ordene el médico o la médico tratante.

Para evitar presentar tutela por cada evento, solicito ORDENAR QUE LA ATENCIÓN SE PRESTE EN FORMA INTEGRAL es decir todo lo que requiera en forma PERMANENTE y OPORTUNA.

Prevenir al DIRECTOR de la EPS o ARS de que en ningún caso vuelvan a incurrir en las acciones que dieron mérito a iniciar esta tutela y que si lo hacen serán sancionadas conforme lo dispone el Art. 52 del Decreto 2591/91 (arresto, multa, sanciones penales)

Ordenar al FOSYGA rembolsar a la EPS los gastos que realice en el cumplimiento de esta tutela conforme lo dispuesto por la Corte Constitucional en la sentencia 480/97.

PRUEBAS

Documental:
Formulas médicas
Historia clínica (si la tiene) o concepto médico (si lo tiene)
Certificación laboral (si la tiene, pero se recomienda presentarla para establecer que la persona no tiene los ingresos suficientes para cancelar de su propio bolsillo los servicios o medicamentos o tratamientos que se piden con la tutela)

Testimonial:
Para establecer que no tengo dinero para realizar copagos, sírvase citar y escuchar en declaración a las siguientes personas:

(Escriba acá los datos de los testigos o testigas)
(Nombre) ______________
residente en la (dirección completa) _____________ teléfono _____

(Nombre) ______________
residente en la (dirección completa) _____________ teléfono _____

Oficio:
Sírvase oficiar a la EPS para que certifique cual es el ingreso con el cual estoy haciendo mensualmente mis cotizaciones o aportes al sistema de seguridad social.

HECHOS

He sido diagnosticado con (escriba acá su enfermedad) _____________________.

Me encuentro afiliado a la EPS (escriba acá el nombre de su EPS o ARS) ___.

Mi oficio como persona es (su trabajo) _________________

El médico tratante me ha formulado Escriba acá los medicamentos, exámenes y demás que le haya ordenado su medico-a tratante: __________________

Me dirigí con la fórmula médica a (cuenta que paso cuando llevaste la formula médica, adonde fuiste, etc) ___________ en donde me dijeron que no tenía las 100 semanas cotizadas o por que no estaban dentro del POS (o nombra las razones que sean)

Mis ingresos son (escribe cuales son tus ingresos) ____________

Tengo que hacer gastos como:
(coloca en los espacios los valores correspondientes, si tienes otros gastos que no están nombrados en este formato escríbelos)

agua $ _____luz $ _____ , arriendo o cuota de vivienda $_______, etc ______


FALLO DE LA CORTE CONSTITUCIONAL

LAS LEYES Y REGLAMENTOS QUE NIEGAN MEDICAMENTOS FRENTE A LA CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA PROCLAMADA EN 1991

Sobre este álgido tema de la legalidad para la entrega de medicinas y la prohibición de entregar las que no estén en el formulario la Corte mediante sentencia 271 del 23 de junio de 1995 magistrado ponente Dr. Alejandro Martínez Caballero fue muy clara en manifestar:

"La Sala sabe que la negativa de la parte demandada se fundamenta en NORMAS JURIDICAS DE RANGO INFERIOR A LA CARTA que prohíben la entrega de medicamentos por fuera de un catálogo oficialmente aprobado; no desconoce tampoco los motivos de índole presupuestal que conducen a la elaboración de una lista restringida y estricta, ni cuestiona los estudios científicos de diverso orden que sirven de pauta a su elaboración, menos aún el rigor de quienes tienen a su cargo el proceso de selección; sin embargo, retomando el hilo de planteamientos antecedentes ratifica que el deber de atender la salud y de conservar la vida del paciente es prioritario y cae en el vacío si se le niega la posibilidad de disponer de todo el tratamiento prescrito por el médico; no debe perderse de vista que la institución de seguridad social ha asumido un compromiso con la salud del afiliado, entendida en este caso, como un derecho conexo a la vida y que la obligación de proteger la vida es de naturaleza comprensiva pues no se limita a eludir cualquier interferencia sino que impone, además, "una función activa que busque preservarla usando todos los medios institucionales y legales a su alcance" (Sentencia T-067 de 1994. M.P. Dr. José Gregorio Hernández Galindo). Esa obligación es más exigente y seria en atención al lugar que corresponde al objeto de protección en el sistema de valores que la Constitución consagra, y la vida humana, tal como se anotó, es un valor supremo del ordenamiento jurídico colombiano y el punto de partida de todos los derechos. En la sentencia T-165 de 1995 la Corte expuso : "Siempre que la vida humana se vea afectada en su núcleo esencial mediante lesión o amenaza inminente y grave el Estado Social deberá proteger de inmediato al afectado, a quien le reconoce su dimensión inviolable. Así el orden jurídico total se encuentra al servicio de la persona que es el fin del derecho" (M.P. Dr. Vladimiro Naranjo Mesa)" (negrillas y mayúsculas no originales)

Mas adelante se anotó :

"Es incuestionable que la administración está sujeta al principio de legalidad, pero la prevalencia de los derechos fundamentales y la supremacía del texto constitucional que los contiene y dispone su protección, sugiere, en el caso concreto la impostergable observancia de la norma superior cuya aplicación no debe supeditarse a criterios que, al ser sopesados frente a valores y derechos como los implicados en el presente asunto, no resisten comparación alguna."

Queda así claramente establecido que los planteamientos de orden legal que esta esgrimiendo la EPS están por debajo de la Constitución en un Estado Social de Derecho en donde prima la dignidad humana y el deber de solidaridad, conforme los planteamientos del máximo tribunal que tiene a su guarda e interpretación la Carta Magna.

DERECHOS VIOLADOS

De lo narrado se establece la violación a los siguientes Derechos Fundamentales consagrados en la Constitución Política y en Tratados Internacionales que versan sobre Derechos Humanos y que conforme lo ordena en Art. 93 de nuestra Carta prevalecen sobre el orden interno y que los derechos y deberes consagrados en nuestra Constitución deben interpretarse conforme a los Tratados Internacionales ratificados por nuestro país.

Primero: Derecho a un adecuado nivel de vida

Este derecho fundamental se encuentra consagrado en el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos que, conforme lo dispuesto por el Art. 93 y 94 de la Constitución prevalece sobre el orden interno y la enunciación de derechos y garantías contenidos en nuestra Constitución y Convenios Internacionales no debe entenderse como negación de otros que son inherentes a la persona humana, así no figuren expresamente.

El Art. 25 reza:
"Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios ..." (subrayas y negrillas no originales)

Para nuestro caso se ha violado este derecho en virtud a que la EPS se niega a: Contar que es lo que esta negando la EPS o ARS, ya sean medicamentos, exámenes, procedimientos, etc: ___________________________________________________________________________________________________________________________
por que: (dar las razones que ha dado la EPS o ARS) ____________________.

Igualmente no me entregan (si hay algo adicional que no están entregando) __________________________________________________________________________________________________________________________

Segundo : Derecho a la vida en conexidad con la salud y la seguridad social

Consagrado así:

En la Constitución Política de Colombia en el Art. 11.
En la Declaración Universal de Derechos Humanos en el Art. 3.
En el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos en el Art. 6.
En la Convención Americana de Derechos Humanos en el Art. 4

Este derecho se viola en forma indirecta.

La no entrega de:
Escribe acá que medicamentos no te están entregando, o la no realización de exámenes o la no realización de procedimientos etc, ________________________________________________________________________________________________________________________________ agiliza mi proceso de deterioro de mi calidad de vida y vida con dignidad.

También esta directamente relacionada con la SOBREVIDA.

El derecho a la salud y seguridad social se encuentran consagrados así:

- En la Constitución Política de Colombia en los Art. 47, 48 y 49.
- En la Declaración Universal de Derechos Humanos, Art. 22
- En el Pacto Internacional de Derechos Económicos y Sociales, Art.9 y 10 h, 12 Y 14.2.B.
- En la Convención Americana de Sobre Derechos Humanos, Art.26.

CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 37 DE DECRETO 2591/91: JURAMENTO

Manifiesto bajo la gravedad del juramento que no se ha presentado ninguna otra acción de tutela por los mismos hechos y derechos.
Recuerda que no puedes presentar varias tutelas por los mismos hechos y derechos, si cambian los hechos y derechos vulnerados si puedes presentar otra tutela, por favor mira también las Preguntas básicas sobre la tutela.

NOTIFICACIONES

A continuación debes llenar los datos correspondientes en los espacios

Al suscrito :
(Nombre completo): _________________
En la (dirección completa) ________________,
teléfono __________

A la EPS o ARS
(Nombre completo): ________________
En la (dirección completa) _______________________ de esta ciudad.

Firma y cédula
Debes firmar y escribir el número de tu cédula de ciudadanía
Después de llenar este formato no olvide leer las recomendaciones para tramitarla ante el juzgado