c Exámenes de Diagnóstico y seguimiento


Desnudo Obra de Rafael Sandoval A.

Los análisis de laboratorio son los únicos que pueden determinar si alguien tiene o no el vih; Posteriormente otros análisis facilitarán la toma de decisiones respecto al manejo de la enfermedad.

*Dra. Patricia Olaya García

En esta sección se incluye información básica sobre los exámenes de sangre para determinar si esta presente el virus vih (exámenes de diagnostico) y si se sabe que alguien tiene el virus, los exámenes denominados de seguimiento, que sirven para saber en que estado se encuentra la evolución de la enfermedad, la información que brindan estos exámenes de seguimiento, facilitan la toma de decisiones respecto a las terapias antirretrovirales.

Exámenes de diagnóstico:

Prueba de Elisa

Western Blot

Exámenes de Seguimiento:

Carga Viral

Genotipificación

Conteo de CD4

Otras pruebas

Donde realizarse los exámenes

EXÁMENES DE DIAGNOSTICO

Los análisis de laboratorio para el diagnóstico de la infección por el virus vih se basan en la presencia de anticuerpos específicos contra el virus, desarrollados por la persona que lo ha adquirido. La rapidez con la cual se desarrollan estos anticuerpos varía en cada individuo pero se ha estimado que se pueden encontrar con seguridad (en cerca del 100% de las personas que los adquieren), desde las 12 semanas (3 meses) después de la infección y permanecen detectables durante toda la vida.
Mediante la detección de anticuerpos vih podemos hacer el diagnóstico en el laboratorio desde 3 meses después del ingreso del virus al organismo.

Período de ventana o ventana inmunológica

Durante el tiempo que transcurre desde el momento del ingreso del virus al organismo y la producción de anticuerpos detectables, (12 semanas máximo, aun cuando puede ser menor) no es posible hacer el diagnóstico mediante el ELISA o las pruebas normales de detección de anticuerpos. A este período de tiempo se le denomina ventana o ventana inmunológica y es importante tomarlo en consideración para la interpretación de los resultados.

Muestras para las pruebas de laboratorio

Los exámenes para el diagnóstico de la infección por vih se realizan principalmente en muestras de sangre obtenidas por punción venosa, (con una jeringa) de estas muestras el laboratorio obtiene el suero o el plasma (sangre) y son las mejores para realizar el diagnóstico.
Existen otras pruebas las cuales emplean muestras de orina, sangre en papel de filtro, o exudado de mucosa oral; estas son muy útiles en epidemiología pero para casos específicos siempre es recomendable confirmar con el análisis de una muestra de sangre en el laboratorio.

Condiciones para hacer una prueba vih en laboratorio

El paciente debe aceptar la realización de la prueba de manera voluntaria; así mismo, antes de su realización debe recibir una asesoría en la cual le expliquen claramente en que consiste la prueba y cual puede ser la interpretación de los posibles resultados de la misma.
Aunque la mayoría de los exámenes de laboratorio requieren ayuno de ocho horas; para el ELISA vih y el Western blot vih, este no es un requisito indispensable, pero si es recomendable el ayuno al menos durante las 4 horas que anteceden a la toma de la muestra.
Los entrega de los resultados de la pruebas de laboratorio para vih; independientemente de cual sea el resultado, se debe efectuar con una asesoría por parte de un profesional de la salud debidamente capacitado para ello. Esto esta reglamentado en colombia y es obligatorio realizarlo.

Cuales son:

1. ELISA

Las pruebas de laboratorio para la detección de anticuerpos vih son principalmente técnicas inmunoenzimáticas (EIA por su nombre en inglés Enzime Immuno Assays); ELISA (Enzime Linked Immunosorbent Assay) fue la primera técnica de este tipo y es ampliamente utilizada para el diagnóstico de muchas enfermedades infecciosas. ELISA vih se identifica popularmente, como la prueba para la detección de anticuerpos para el diagnóstico presuntivo de la infección por vih.
Las pruebas presuntivas de detección de anticuerpos de tipo EIA, tienen una altísima sensibilidad pues son capaces de detectar mínimas cantidades de anticuerpos; esto es muy importante, especialmente en los bancos de sangre ; sin embargo su especificidad nunca es del 100%. Esto significa que eventualmente pueden resultar falsamente positivas.

2. Western blot vih

Conocida popularmente como prueba confirmatoria, solo se realiza si la prueba de Elisa sale positiva (o reactiva como se denomina técnicamente)

El Western blot vih es una prueba en la cual se determina la reactividad de los anticuerpos, con cada una de las proteínas estructurales del vih. Está diseñada para verificar la especificidad de las pruebas ELISA reactivas (positivas)y confirmar un diagnóstico de infección por vih. No es necesario realizarla si el ELISA vih es no reactivo (negativo); los pasos para el diagnóstico son:
Realizar inicialmente un ELISA vih (EIA)
En caso de un resultado reactivo (positivo) realizar un nuevo ELISA vih (recomendable)
Solo si los dos ELISA vih resultan reactivos,(positivos) realizar el Western blot
Para hacer el diagnóstico de la infección por vih, no basta un ELISA vih (o dos) ; es necesario realizar una prueba confirmatoria

Posibles resultados de las pruebas de laboratorio

La prueba ELISA vih puede resultar:

1. No reactiva: (o negativa) Significa que no se encontraron anticuerpos detectables en el momento de la prueba. Es necesario tener en cuenta el llamado "período de ventana" y analizar la necesidad o conveniencia de repetir la prueba posteriormente.

Si este periodo de ventana inmunológica aún no ha transcurrido totalmente es necesario realizarse otra prueba a los 3 meses para tener la plena seguridad de que esta primer prueba no es lo que se llama un -falso negativo- es decir que salga negativo porque el cuerpo aún no ha reaccionado a la presencia del virus, es decir no ha creado anticuerpos contra el virus vih y la prueba de sangre lo que analiza es si ya hay o no hay anticuerpos contra el virus, la prueba no ve al virus, lo que ve son los anticuerpos, por ello la prueba de Elisa para vih se denomina prueba indirecta.

Para ser aún más claro y especifico si se encuentran en el examen anticuerpos para el vih, significa que existe el vih en el organismo si no se encuentran anticuerpos significa que el virus no esta en el organismo o también puede significar que el organismo aún no ha dado respuesta a la presencia del virus creando estos anticuerpos (es decir que esta en el periodo de ventana inmunologica) y por lo tanto en la muestra de sangre no se pudo ver si existía o no el vih, entonces se requiere darle al organismo ese tiempo aproximado de los 3 meses para que responda y cree los anticuerpos que serán los que se verán en la prueba de Elisa. Si una segunda prueba que se haga a los 3 meses sale negativa significa que usted definitivamente no tiene el virus vih; la sugerencia es continuar con el uso del condón, que es la única forma de prevenir la infección por vih.

2. Reactiva: (positiva) Significa que se detectaron anticuerpos contra el vih y es necesario confirmar su especificidad pues la prueba puede ser realmente reactiva o falsamente reactiva. Normalmente se debe realizar otra prueba EIA de detección de anticuerpos, y si esta resulta reactiva se debe hacer una prueba confirmatoria como el Western blot.

El Western blot puede resultar:

1. Negativo: Significa que no se detectan anticuerpos específicos para el vih y que el ELISA previoque dio positivo fue un falso positivo. Sin embargo, no descarta la posibilidad de una infección que se encuentre en período de ventana

2. Positivo: Significa que los anticuerpos encontrados son específicos para el vih y confirma la infección por este virus

También significa que usted tiene el virus vih y debe empezar a asistir a controles médicos para conservar su salud y poder continuar con la vida adelante, actualmente existen tratamientos para esta infección y con controles médicos periódicos realizados por expertos-as en el tema, se puede llevar una vida relativamente normal, esta ya no es una enfermedad mortal si se diagnostica a tiempo y se empiezan a tomar los medicamentos que controlan el daño que hace el virus en nuestro organismo.

3. Indeterminado: Es un resultado inconcluyente, pues aun cuando presenta alguna reactividad, ésta no cumple con los criterios de interpretación para considerarlo positivo; este tipo de resultado se puede presentar algunas veces en la etapa inicial de la infección y en otros casos por factores inherentes a la muestra y no relacionados con el vih; requiere seguimiento y asesoría pues aún no se puede precisar o descartar la presencia del virus. Es recomendable esperar unos días para repetir las pruebas.

Un Western blot nunca presenta un resultado falso positivo; cuando es positivo confirma la infección pues se presenta una reactividad de anticuerpos la cual cumple con los criterios definidos como caso positivo.

 

EXÁMENES DE SEGUIMIENTO

La labor del laboratorio clínico no se limita al diagnóstico de la infección por vih, pues una vez confirmado pueden realizarse importantes aportes para colaborar en la delicada labor que debe desarrollar el médico tratante.
Gracias a investigaciones recientes se han obtenido importantes conocimientos sobre la fisiopatología de la enfermedad y el desarrollo de la infección; estos nuevos conocimientos respaldados por el uso de avanzadas tecnologías han permitido al laboratorio clínico disponer de equipos y procedimientos capaces de realizar complejos análisis y suministrar información valiosa para el tratamiento de las personas viviendo con vih.

Las pruebas de laboratorio útiles al seguimiento de la infección por vih podrían clasificarse como:
1. Pruebas de biología molecular
2. Pruebas de seguimiento inmunológico
3. Otras pruebas.

Cuales son:

1. Pruebas de Biología Molecular:

Las pruebas de biología molecular son aquellas en las cuales se analizan los ácidos nucleicos RNA o DNA,.

Carga viral

La carga viral o cantidad de virus circulante en la sangre es un marcador que se correlaciona con la evolución de la enfermedad; se determina mediante la cuantificación del RNA del vih (ácido nucleico constituyente del genoma viral).
En ausencia de tratamiento la carga viral presenta un pico inicial previo a la seroconversión (iniciación de la producción de anticuerpos detectables), se mantiene estable durante un tiempo ( valor característico para cada individuo,), se incrementa previo a la evolución al sida y es evidencia directa de la replicación viral.
Un tratamiento antiretroviral efectivo bloquea la replicación del virus y la carga viral decae rápidamente hasta llegar a niveles indetectables; cuando hay una falla en la terapia, la carga viral se incrementa nuevamente. El ideal es mantener la carga viral en niveles indetectables (menor que 50 Copias de RNA del vih/mL).

Genotipificación

Así como recientemente se conoció la secuencia del genoma humano también conocemos en detalle la secuencia del genoma del vih; sabemos que éste tiene una gran capacidad para cambiar y que los cambios en la secuencia de su genoma, llamados mutaciones, le confieren nuevas características al vih que las adquiere, inclusive ventajas tales como la capacidad de resistencia a las drogas antirretrovirales, la cual le permite multiplicarse aún en presencia de dichos medicamentos.

Actualmente se tienen identificadas las mutaciones relacionadas con la resistencia a cada una de las drogas disponibles. Una sola mutación específica del vih hace inoperantes algunas drogas y para otras tales como para generar resistencia a los inhibidores de la proteasa, se requiere de la acumulación de dos, tres y hasta seis mutaciones para que estos disminuyan o pierdan su actividad.

Algunas mutaciones son comunes a grupos de medicamentos y pueden conferir resistencia parcial o total a un medicamento del mismo grupo, aún sin haber tenido contacto con este medicamento. La resistencia generada a cada medicamento va disminuyendo las opciones de tratamiento del individuo; haciendo más difícil la decisión, por parte del médico, de la combinación de medicamentos a utilizar.

Una de las causas de la generación de virus con mutaciones es la replicación del propio virus pues, a mayor replicación mayores posibilidades de que se generen errores en su genoma y de que éstos se puedan convertir en mutaciones de resistencia a los medicamentos. Las concentraciones inapropiadas de medicamentos en la circulación, las terapias incompletas y las interrupciones o cambios no estructurados, posiblemente son otras causas de la generación de resistencia.

Como consecuencia de lo anterior, es lógico pensar que las terapias de tratamiento de la infección por vih dependen de la variedad de virus infectante y de las mutaciones que éste ha experimentado; por esta razón, disponer de este conocimiento es factor de primordial importancia para el adecuado control de la enfermedad y la racionalización y uso efectivo de los medicamentos disponibles.

Para cumplir con este objetivo, avances tecnológicos de reciente desarrollo han puesto al alcance del laboratorio, sofisticados equipos de última tecnología y métodos moleculares para la realización de pruebas idóneas, adecuadas para determinar las mutaciones del virus y los medicamentos a los cuales éste ha adquirido resistencia. La prueba desarrollada para este efecto se denomina Genotipificación del vih y consiste en comparar la secuencia del genoma del virus circulante en el paciente (en una muestra de sangre) con la del genoma del virus silvestre (no resistente) y poder así establecer las diferencias o mutaciones presentes, relacionadas con cada uno de los antirretrovirales disponibles y determinar la efectividad que cada uno de dichos medicamentos podría llegar a tener con esta variedad especifica del virus. Para realizar esta prueba, es necesario que en el momento de hacerla, la carga viral esté detectable con un mínimo de 1000 copias/ml, no se recomienda que se suspenda o se cambie el tratamiento y si la infección es reciente, la Genotipificación se debe hacer antes de empezar la terapia.

El resultado de la prueba de Genotipificación del vih incluye la generación de un informe completo y un análisis de la relación entre las mutaciones detectadas, sus interacciones y la resistencia a los Inhibidores de la Transcriptasa Reversa y de la Proteasa, este análisis se realiza por computador y se basa en un consenso, actualizado periódicamente y definido por un panel internacional de expertos. Con los datos obtenidos por este novedoso método el médico tratante puede conocer la resistencia del virus a los antirretrovirales disponibles, seleccionar las más apropiadas para el tratamiento y en casos en los cuales el tratamiento parece no dar el resultado esperado, puede determinar la causa de la falla terapéutica y colaborar en la búsqueda racional de una solución.

La prueba mencionada, aunque no de rutina, ya se realiza en el país (Colombia) y aunque su costo es elevado, la relación costo beneficio es ampliamente favorable si se considera tanto la economía que con la misma se puede obtener al emplear de manera certera los medicamentos antirretrovirales y la calidad de vida que éste hecho proporciona al paciente.

2. Pruebas de seguimiento inmunológico

Una de las consecuencias de la infección por vih es el deterioro del sistema inmunológico y uno de los principales objetivos del tratamiento antiviral es evitar este daño. El estado inmunológico se evalúa con el recuento de las subpoblaciones de linfocitos CD3 o T totales, los T CD4 o ayudadores y los T CD8 o citotóxicos, estas células son las encargadas de la defensa del organismo.

Conteo de CD4 (Subpoblaciones de linfocitos CD3 CD4 y CD8).

En una persona viviendo con el vih, el virus destruye los linfocitos T CD4 (ayudadores); en un principio el organismo se defiende y desarrolla una respuesta consistente entre otros procesos en el incremento de la concentración de linfocitos T CD8 (citotóxicos) y la rápida regeneración de Linfocitos T CD4 . Sin embargo, a medida que la infección avanza se va perdiendo la capacidad de regeneración y se va deteriorando el sistema inmunológico con la consecuente disminución en la concentración de los linfocitos T CD4 y el incremento en la sensibilidad a las infecciones . (Gráfica N°1)
El tratamiento adecuado en la mayoría de los casos, evita el deterioro del sistema inmunológico y la disminución de los linfocitos T CD4 y a largo plazo permite eventualmente la recuperación de éstos hasta niveles normales. (Gráfica N° 3)

3. Otras pruebas

Además de las pruebas específicas para el diagnóstico y el seguimiento de la infección por vih, a las personas viviendo con vih / sida el médico tratante puede ordenar eventualmente, pruebas de diagnóstico de enfermedades infecciosas. La inmunodeficiencia causada por el vih predispone a las personas viviendo con vih / sida a padecer enfermedades como la toxoplasmosis, la tuberculosis, la candidiasis, la neumonía por Pneumocistis carini, la infección por citomegalovirus y por herpes entre muchas otras.

El tratamiento antiretroviral presenta diversos efectos secundarios en los pacientes y como parte del seguimiento se deben realizar pruebas de rutina en el laboratorio entre las cuales están: glicemia, perfiles de lípidos (colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos), pruebas de función hepática (aminotransferasas y fosfatasa alcalina) amilasa, cuadro hemático, pruebas de función renal, parcial de orina y algunas otras.


 * Dra. Patricia Olaya: Bacterióloga, Magíster en Microbiología y Química. Directora Científica Centro de Análisis Molecular

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