EXÁMENES
DE SEGUIMIENTO
La labor del
laboratorio clínico no se limita al diagnóstico
de la infección por vih, pues una vez confirmado pueden
realizarse importantes aportes para colaborar en la delicada labor
que debe desarrollar el médico tratante.
Gracias a investigaciones recientes se han obtenido importantes
conocimientos sobre la fisiopatología de la enfermedad
y el desarrollo de la infección; estos nuevos conocimientos
respaldados por el uso de avanzadas tecnologías han permitido
al laboratorio clínico disponer de equipos y procedimientos
capaces de realizar complejos análisis y suministrar información
valiosa para el tratamiento de las personas viviendo con vih.
Las pruebas de laboratorio útiles al seguimiento de la
infección por vih podrían clasificarse como:
1. Pruebas de biología molecular
2. Pruebas de seguimiento inmunológico
3. Otras pruebas.
Cuales
son:
1.
Pruebas de Biología Molecular:
Las pruebas
de biología molecular son aquellas en las cuales se analizan
los ácidos nucleicos RNA o DNA,.
Carga
viral
La carga viral
o cantidad de virus circulante en la sangre es un marcador que
se correlaciona con la evolución de la enfermedad; se determina
mediante la cuantificación del RNA del vih (ácido
nucleico constituyente del genoma viral).
En ausencia de tratamiento la carga viral presenta un pico inicial
previo a la seroconversión (iniciación de la producción
de anticuerpos detectables), se mantiene estable durante un tiempo
( valor característico para cada individuo,), se incrementa
previo a la evolución al sida y es evidencia directa de
la replicación viral.
Un tratamiento antiretroviral efectivo bloquea la replicación
del virus y la carga viral decae rápidamente hasta llegar
a niveles indetectables; cuando hay una falla en la terapia, la
carga viral se incrementa nuevamente. El ideal es mantener la
carga viral en niveles indetectables (menor que 50 Copias de RNA
del vih/mL).
Genotipificación
Así
como recientemente se conoció la secuencia del genoma humano
también conocemos en detalle la secuencia del genoma del
vih; sabemos que éste tiene una gran capacidad para cambiar
y que los cambios en la secuencia de su genoma, llamados mutaciones,
le confieren nuevas características al vih que las adquiere,
inclusive ventajas tales como la capacidad de resistencia a las
drogas antirretrovirales, la cual le permite multiplicarse aún
en presencia de dichos medicamentos.
Actualmente
se tienen identificadas las mutaciones relacionadas con la resistencia
a cada una de las drogas disponibles. Una sola mutación
específica del vih hace inoperantes algunas drogas y para
otras tales como para generar resistencia a los inhibidores de
la proteasa, se requiere de la acumulación de dos, tres
y hasta seis mutaciones para que estos disminuyan o pierdan su
actividad.
Algunas mutaciones
son comunes a grupos de medicamentos y pueden conferir resistencia
parcial o total a un medicamento del mismo grupo, aún sin
haber tenido contacto con este medicamento. La resistencia generada
a cada medicamento va disminuyendo las opciones de tratamiento
del individuo; haciendo más difícil la decisión,
por parte del médico, de la combinación de medicamentos
a utilizar.
Una de las
causas de la generación de virus con mutaciones es la replicación
del propio virus pues, a mayor replicación mayores posibilidades
de que se generen errores en su genoma y de que éstos se
puedan convertir en mutaciones de resistencia a los medicamentos.
Las concentraciones inapropiadas de medicamentos en la circulación,
las terapias incompletas y las interrupciones o cambios no estructurados,
posiblemente son otras causas de la generación de resistencia.
Como consecuencia de lo anterior, es lógico pensar que
las terapias de tratamiento de la infección por vih dependen
de la variedad de virus infectante y de las mutaciones que éste
ha experimentado; por esta razón, disponer de este conocimiento
es factor de primordial importancia para el adecuado control de
la enfermedad y la racionalización y uso efectivo de los
medicamentos disponibles.
Para cumplir
con este objetivo, avances tecnológicos de reciente desarrollo
han puesto al alcance del laboratorio, sofisticados equipos de
última tecnología y métodos moleculares para
la realización de pruebas idóneas, adecuadas para
determinar las mutaciones del virus y los medicamentos a los cuales
éste ha adquirido resistencia. La prueba desarrollada para
este efecto se denomina Genotipificación del vih y consiste
en comparar la secuencia del genoma del virus circulante en el
paciente (en una muestra de sangre) con la del genoma del virus
silvestre (no resistente) y poder así establecer las diferencias
o mutaciones presentes, relacionadas con cada uno de los antirretrovirales
disponibles y determinar la efectividad que cada uno de dichos
medicamentos podría llegar a tener con esta variedad especifica
del virus. Para realizar esta prueba, es necesario que en el momento
de hacerla, la carga viral esté detectable con un mínimo
de 1000 copias/ml, no se recomienda que se suspenda o se cambie
el tratamiento y si la infección es reciente, la Genotipificación
se debe hacer antes de empezar la terapia.
El resultado
de la prueba de Genotipificación del vih incluye la generación
de un informe completo y un análisis de la relación
entre las mutaciones detectadas, sus interacciones y la resistencia
a los Inhibidores de la Transcriptasa Reversa y de la Proteasa,
este análisis se realiza por computador y se basa en un
consenso, actualizado periódicamente y definido por un
panel internacional de expertos. Con los datos obtenidos por este
novedoso método el médico tratante puede conocer
la resistencia del virus a los antirretrovirales disponibles,
seleccionar las más apropiadas para el tratamiento y en
casos en los cuales el tratamiento parece no dar el resultado
esperado, puede determinar la causa de la falla terapéutica
y colaborar en la búsqueda racional de una solución.
La prueba
mencionada, aunque no de rutina, ya se realiza en el país
(Colombia) y aunque su costo es elevado, la relación costo
beneficio es ampliamente favorable si se considera tanto la economía
que con la misma se puede obtener al emplear de manera certera
los medicamentos antirretrovirales y la calidad de vida que éste
hecho proporciona al paciente.
2.
Pruebas de seguimiento inmunológico
Una de las
consecuencias de la infección por vih es el deterioro del
sistema inmunológico y uno de los principales objetivos
del tratamiento antiviral es evitar este daño. El estado
inmunológico se evalúa con el recuento de las subpoblaciones
de linfocitos CD3 o T totales, los T CD4 o ayudadores y los T
CD8 o citotóxicos, estas células son las encargadas
de la defensa del organismo.
Conteo
de CD4 (Subpoblaciones de linfocitos CD3 CD4 y CD8).
En una persona
viviendo con el vih, el virus destruye los linfocitos T CD4 (ayudadores);
en un principio el organismo se defiende y desarrolla una respuesta
consistente entre otros procesos en el incremento de la concentración
de linfocitos T CD8 (citotóxicos) y la rápida regeneración
de Linfocitos T CD4 . Sin embargo, a medida que la infección
avanza se va perdiendo la capacidad de regeneración y se
va deteriorando el sistema inmunológico con la consecuente
disminución en la concentración de los linfocitos
T CD4 y el incremento en la sensibilidad a las infecciones . (Gráfica
N°1)
El tratamiento adecuado en la mayoría de los casos, evita
el deterioro del sistema inmunológico y la disminución
de los linfocitos T CD4 y a largo plazo permite eventualmente
la recuperación de éstos hasta niveles normales.
(Gráfica N° 3)
3.
Otras pruebas
Además
de las pruebas específicas para el diagnóstico y
el seguimiento de la infección por vih, a las personas
viviendo con vih / sida el médico tratante puede ordenar
eventualmente, pruebas de diagnóstico de enfermedades infecciosas.
La inmunodeficiencia causada por el vih predispone a las personas
viviendo con vih / sida a padecer enfermedades como la toxoplasmosis,
la tuberculosis, la candidiasis, la neumonía por Pneumocistis
carini, la infección por citomegalovirus y por herpes entre
muchas otras.
El tratamiento
antiretroviral presenta diversos efectos secundarios en los pacientes
y como parte del seguimiento se deben realizar pruebas de rutina
en el laboratorio entre las cuales están: glicemia, perfiles
de lípidos (colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos),
pruebas de función hepática (aminotransferasas y
fosfatasa alcalina) amilasa, cuadro hemático, pruebas de
función renal, parcial de orina y algunas otras.
*
Dra. Patricia Olaya: Bacterióloga, Magíster en Microbiología
y Química. Directora Científica Centro
de Análisis Molecular
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