c Tratamiento Antirretroviral

Rafael Sandoval A . última actualización junio 2007


Sin Título - KandiskyPara quienes vivimos con vih o con sida, conocer sobre el manejo de nuestra enfermedad se torna vital, informarse es empoderarse; Y dentro del manejo de la infección uno de los aspectos más importantes lo constituye el tratamiento antirretroviral que ha demostrado ser altamente efectivo contra el virus vih aumentando significativamente nuestras expectativas y calidad de vida.

En esta sección se incluyen los aspectos básicos que tienen que ver con la terapia, desde la explicación de como se da la replicación del virus y como dicho conocimiento fue aprovechado por los científicos para crear los medicamentos antirretrovirales, hasta la información detallada de cada uno de ellos y como conseguirlos dentro de nuestro Sistema de Seguridad Social. En Colombia es obligatorio que las entidades de salud los suministren.

Conocer todo esto nos permitirá a quienes vivimos con vih tomar las mejores decisiones respecto a iniciar, aplazar, continuar o abandonar una terapia antirretroviral.

Los invito a que consulten cada uno de los siguientes titulares y se pongan en contacto conmigo o con el equipo de expertos (ver sección: consultas y respuestas) para cualquier consulta, duda o aportes que tengan, bienvenidos y bienvenidas; nuestro e-mail es indetectable@indetectable.org

 

Como se replica el vih en nuestro organismo

El virus vih destruye paulatinamente las células de defensa de nuestro organismo; para contrarrestar este efecto se han creado los antirretrovirales (ARV), que han demostrado gran efectividad en detener al vih en las cuatro etapas que este tiene para replicarse que son: Fusión, trascripción, integración y “maduración”. Este proceso se da así: El virus se une a la célula (Fusión); ingresa su información genética o ARN y lo convierte en DNA viral (Trascripción); este ADN viral se integra al ADN de la célula, (integración) finalmente el vih aprovecha el momento de la división de la célula para “crear” mensajeros de RNA viral cada uno de los cuales formarán nuevos virus esto lo hace con la ayuda de la enzima proteasa que completa el proceso para crear virus maduros.

Este ciclo de replicación del virus se puede observar en la siguiente animación que sintetiza todo el proceso.


 

 

 

Como actúa el tratamiento antirretroviral

Para evitar que el ciclo de replicación descrito anteriormente ocurra en forma completa, se han creado varios medicamentos antirretrovirales que bloquean estos pasos de la replicación, de esta forma existen los medicamentos inhibidores de la fusión, inhibidores de la transcriptasa, inhibidores de la integrasa (en estudio) e inhibidores de la proteasa. Por ello es necesario combinar los medicamentos, para que “acorralen” al virus en cualquier momento de la replicación; esta estrategia de combinación se conoció como cóctel y ahora se denomina técnicamente TARGA (Terapia antirretroviral de gran actividad). El virus vih tiene un ciclo de vida y cuando estas terapias impiden que se den estos pasos él morirá.

Los resultados de la terapia han sido muy buenos pues logran reducir la cantidad de virus en sangre a niveles indetectables (Es decir que los exámenes de sangre denominados -Carga Viral- que "cuentan" los virus no los alcanzan a detectar porque son muy pocos), al reducir la cantidad de virus en la sangre las defensas( o células CD4) tienen tiempo de recuperarse y en forma muy lenta empiezan a subir en número, entonces, se estabilizan las funciones del sistema de defensa permitiéndonos llevar una vida casi normal

Aún no se ha conseguido erradicar totalmente el virus del organismo pues puede permanecer en forma latente en el interior de muchas células y partes del organismo donde aún no llegan en forma efectiva algunas terapias, es por ello que es necesario tomar el tratamiento antirretroviral de forma continua aún cuando se hallan conseguido niveles de virus indetectables pues el virus puede salir de sus santuarios (lugares donde se protege y donde no llegan las terapias) o salir de algunas células donde se encuentra en estado latente y volver a invadir el organismo. Así, que siempre que exista medicamento en la sangre, estos virus serán controlados por la terapia.

Aunque se consigan niveles de carga viral indetectables en sangre, siempre es necesario que practiquemos sexo seguro ya que podemos transmitir el virus a nuestras parejas, a pesar de que la cantidad de virus sea poca. La probabilidad se disminuye pero continua siendo posible la transmisión.


 

 

 

Porque es necesario combinar los medicamentos

La terapia antirretroviral de gran actividad o -TARGA- requiere combinar diversos medicamentos para "acorralar" al virus y no dejarle escapatoria en cualquiera de las fases de su replicación en la que se encuentre, ya sea en la fusión, transcripción, integración o maduración, es por ello que los médicos-as nos formulan medicamentos de diversos grupos que actuarán en diversas etapas de esta replicación, uno o dos medicamentos no serán capaces de controlar la replicación del virus.

Las terapias más comúnmente utilizadas combinan inhibidores de la transcriptasa inversa nucleosidos (generalmente dos) con uno o dos inhibidores de la proteasa, otras terapias combinan dos inhibidores de la transcriptasa inversa nucleosidos con un no nucleosido, y existen otro tipo de combinaciones que son decididas por el médico tratante teniendo en cuenta diversos factores como carga viral (cantidad de virus) conteo de CD4 (cantidad de defensas) si la persona inicia terapia o ya había tomado, que posibilidades existen de resistencia (La resistencia se da cuando al virus los medicamentos ya no le hacen el efecto que se esperaría) para lo cual se recomienda realizar un examen especifico para determinar que resistencias pueden estar presentes que se denomina Genotipificación.

Otros aspectos importantes a tener en cuenta tienen que ver con la adherencia, (Seguir adecuadamente el tratamiento y sentirse bien con él) los estilos de vida personales y como se podrán ver interferidos por estas terapias, ya que todas producen efectos secundarios indeseados que algunas personas no pueden soportar y entonces deberán cambiar de terapia, también se analiza como esta la función del higado y de los riñones, etc.Cada caso es particular, no hay una terapia que sea la mejor y que le sirva a todos-as.

Existe una razón científica para que nos den diversos medicamentos, principalmente se busca mejorar nuestro estado de salud, es importante que pongamos de nuestra parte la mejor voluntad para seguir las recomendaciones médicas, las terapias mejorarán nuestra calidad de vida y sobrevida (cantidad de tiempo que se vive); es posible que al inicio de la terapia los efectos secundarios sean muy fuertes y se deteriore nuestra calidad de vida, sin embargo, transcurrido un tiempo el organismo se acostumbrará a estos medicamentos lo que permitirá que se disminuyan estos efectos o ya no se presenten más y se vuelva a restablecer nuestra calidad de vida.

Por otra parte la cantidad de medicamento que se nos formula así como el horario y condiciones particulares para tomarlos tienen su razón de ser en la estrategia de combatir el virus. La cantidad es importante porque es la que se ha visto en los estudios que es necesaria para controlar el virus, no puede ser más porque puede ser tóxica, ni puede ser menos porque no alcanzaría a contralar el virus. El horario tiene que ver con la cantidad de tiempo que puede permanecer el medicamento en la sangre realizando su trabajo antes de perder su eficacia o ser eliminado, por ello, si nos dicen por ejemplo, que un medicamento se debe tomar cada ocho horas significa que pasadas las ocho horas ya no hay medicamento en la sangre o no tiene la misma eficacia, por lo que es necesario volverlo a tomar y no darle tiempo al virus de que reaccione y cree resistencia. Finalmente, las recomendaciones respecto a que se deben tomar con el estomago vacío o con una comida liviana o una comida completa (depende de cada medicamento) se debe a que algunos medicamentos requieren que el estomago este vacío para ser absorbidos adecuadamente, mientras otros requieren que haya comida que facilitará su absorción.

Mientras se está tomando esta terapia es importante que no tomemos ningún otro medicamento que no sea formulado por nuestro medico-a tratante, pues algunos medicamentos pueden crear interacciones medicamentosas (interferir en la absorción del medicamento, aumentando sus niveles en sangre o disminuyéndolos o pueden tornárse en combinaciones tóxicas que nos pueden hacer daño); incluso algunas frutas, hierbas y terapias llamadas alternativas pueden interferir en la eficacia del tratamiento, recientes estudios así lo han demostrado, lo que significa que no es cierto que éstas terapias no interfieren en los tratamientos y eventualmente pueden perjudicarnos. (Esto no significa que sean de por si malas, significa que debemos asesorarnos sobre sus efectos y posibles interacciones con la terapia antirretroviral, antes de decidir tomarlas o no).

Iniciar una terapia antirretroviral requiere del manejo de un médico-a experto-a, preferiblemente un-a infectologo-a debido a su complejidad, además, requerimos un constante aprendizaje por nuestra parte, no debemos limitarnos a ser "pacientes" sino a ser muy activos en las decisiones respecto a nuestros tratamientos, conversar con nuestro médico-a tratante y decidir -en conjunto- cual será la mejor terapia para nosotros. Un viejo adagio dice que el conocimiento da poder, en el caso de quienes vivimos con vih o sida lo es aún más; en el tema sida constantemente están cambiando las cosas por lo que es importante estar actualizandonos y preguntando a los expertos-as que hay de nuevo para nosotros.

Tomar o no tomar terapia es nuestra decisión personal, ni lo uno ni lo otro puede ser calificado de bueno o malo, en esto tiene que ver mucho nuestro derecho de decidir libremente, no aceptemos imposiciones, podemos decidir si queremos o no queremos tomar terapias, abandonarlas, reanudarlas, que tipo de terapia seguir, etc. Este derecho lo podremos ejercer con buena conciencia siempre y cuando estemos bien informados y asesorados, pues asi, nuestras decisiones serán las más adecuadas, no temas pedir apoyo e información, no temas cuestionar las decisiones de tu médico-a recuerda que es tu vida, en la terapia como en muchas cosas de nuestra vida hagamos cumplir nuestros derechos y cumplamos nuestros deberes, esto significa empoderamiento y la posibilidad de mejorar la calidad de nuestras vidas desde la perspectiva que cada quien la interprete.


Cuales son los medicamentos antirretrovirales

Existen 27 medicamentos antirretrovirales de “marca” (incluyendo las combinaciones), aprobados por la FDA, (existen otras combinaciones de medicamentos genéricos aprobadas por la FDA recientemente, que no se cuentan en este número).
En Colombia se alcanzó a tener 20 disponibles, de los cuales 18 están siendo usados actualmente debido a que dos han sido están retirados del mercado (Zalcitabina o DDC y Rescriptor®).

Los 18 que realmente están disponibles en Colombia son: como inhibidores de la transcriptasa hay nueve: Retrovir® o AZT (Compuesto activo: Zidovudina), Epivir o 3TC (Compuesto activo: Lamivudina), Videx® o DDI (compuesto activo: Didanosina), Zerit® o D4T (compuesto activo: Estavudina), Ziagen® (compuesto activo: Abacavir), Stocrin® (Compuesto activo: Efavirenz), Viramune® (Compuesto activo: Nevirapina), Combivir® (Unión de AZT+3TC), Trizivir® (Unión de AZT+3TC+Abacavir).

Como inhibidores de la proteasa hay ocho: Viracept® (Compuesto activo: Nelfinavir), Kaletra® (Compuestos activos: Lopinavir + Ritonavir), Norvir® (Compuesto activo: Ritonavir), Agenerase® (Compuesto activo: Amprenavir), Fortovase® (Compuesto activo Saquinavir), Crixivan® (Compuesto activo: Indinavir), Invirase® (Compuesto activo: Saquinavir) y Reyataz® (compuesto activo Atazanavir).

Y como inhibidor de la Fusión: Fuzeon®. (Compuesto activo: Enfuvirtide).

¿Cómo saber si el tratamiento esta sirviendo?

Se puede saber por el mejoramiento del estado físico en general pero especialmente por exámenes de sangre llamados -de seguimiento- para conocer la respuesta de nuestro organismo a la terapia. Principalmente son los exámenes de conteo de defensas o CD4 y conteo de virus o carga viral.

Como obtener tratamientos que no están en el POS (Colombia)

En Colombia el Sistema de Seguridad Social garantiza el acceso de las personas que vivimos con vih o con sida al tratamiento antirretroviral. Existen tres formas de ingresar al Sistema de Seguridad Social: 1. Régimen contributivo (quienes pagan mensualmente una cuota y son atendidos por las EPS); 2. Régimen Subsidiado (A quienes les han hecho la encuesta SISBEN, el Estado verifica que no tienen capacidad de pago, se les otorga este subsidio y son atendidos por las ARS) y 3. Las personas "vinculadas" que son a las cuales no se les ha definido el subsidio y tampoco tienen capacidad de pago, son atendidas por los hospitales públicos. En cualquiera de estas tres puertas de ingreso al Sistema tenemos los mismos derechos y debemos recibir lo que nuestra condición de salud requiera (tratamientos, exámenes, operaciones, etc.)

Dentro del Sistema de Seguridad Social existe lo que se denomina POS o -Plan Obligatorio de Salud- que reglamenta lo mínimo que se le debe entregar a los pacientes (no es lo máximo), lamentablemente dentro de este POS no están incluidos muchos medicamentos, lo que se constituye en una barrera de acceso a la terapia. Sin embargo cuando se demuestra que la salud del paciente requiere estos tratamientos y además el paciente no tiene dinero con que comprarlos, la entidad tiene la obligación legal de entregarlos y cobrarle al Estado para que le reembolse por estos gastos que no estabán contemplados en el POS. Este trámite para que se den medicamentos que no están en el POS se puede hacer de dos formas: 1. Solicitando al comité de medicamentos de la entidad donde nos atienden que estudien nuestro caso o 2. Colocando una tutela

Si requieres más información sobre como obtener medicamentos que no están en el POS haz clic acá.

Si por alguna razón te niegan la entrega del tratamiento antirretroviral puedes colocar una tutela que es una reclamación legal ante un juez para que se protejan tus derechos y obtengas lo que requieres.

Temas en esta sección:

- Como se replica el vih en nuestro organismo.
- Como actúa el tratamiento antirretroviral.
- Porque es necesario combinar los medicamentos.
- Cuales son los medicamentos aprobados.
- ¿Cómo saber si el tratamiento esta sirviendo?.
- Como obtener tratamientos que no están en el POS (Colombia).

Medicamentos que no están disponibles en Colombia

¿Cómo se garantiza la calidad de los antirretrovirales?


¡Nos vamos de cóctel!
Medicamentos aprobados en Colombia
Inhibidores de la transcriptasa inversa Nucleósidos:
Retrovir - AZT- Zidovudina
Retrovir
Epivir- 3TC- Lamivudina
Epivir - lamivudina
Videx EC-DDI- Didanosina

Combivir - lamivudina+Zidovudina
Combivir - lamivudina+Zidovudina
Zerit - Estavudina
Ziagen - Abacavir
Trizivir- Ziagen +Azt + 3TC
Trizivir- Ziagen +Azt + 3TC

Inhibidores de transcriptasa inversa no nucleosidos

Stocrin- Efavirenz
Stocrin- Efavirenz
Viramune - Nevirapina
Viramune - Nevirapina

Inhibidores de la Proteasa:

Reyataz - Atazanavir

Reyataz - Atazanavir

Crixivan - Sulfato de Indinavir

Crixivan - Sulfato de Indinavir
Kaletra - Lopinavir+ ritonavir
Kaletra - Lopinavir+ ritonavir
Viracept - Nelfinavir
Viracept - Nelfinavir
Fortovase - saquinavir
Agenerase - Amprenavir
Agenerase - Amprenavir
Ritonavir - Norvir
Ritonavir - Norvir

Inhibidores de la Fusión:

Fuzeon®: (no disponible foto)Compuesto: enfuvirtide o T-20; Dosis: una inyección de 90 mg dos veces al día en brazo, cadera o abdomen; sin restricciones con comidas; Laboratorio: Roche. Es una opción para pacientes en terapias de salvamento, presenta dos inconvenientes: su exorbitante y su forma de administración que puede causar reacciones en el sitio de aplicación. Se están desarrollando otros inhibidores de la Fusión con posibilidades de tomas orales.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Medicamentos que aún no están en Colombia

Hay ocho medicamentos antirretrovirales que no tenemos en Colombia, estos son:

Como inhibidores de la transcriptasa: Viread® (compuesto activo: Tenofovir); Emtriva® (compuesto activo: Emtricitabina), más las combinaciones Truvada® (que une a Viread® y Emtriva®), Epzicom® (que une a Ziagen® con Epivir®) y Atripla® (que une tres medicamentos: Stocrin®, Emtriva® y Viread®).

Como inhibidores de la proteasa: Lexiva® (compuesto activo: Fosamprenavir), Prezista® (Compuesto activo: darunavir) y Aptivus® (Compuesto activo: Tipranavir®).

Me referiré a continuación a estos medicamentos que aún no tenemos en Colombia describiendo sus características básicas por no conocerlos aún en el país. (Información amplia sobre los medicamentos disponibles en Colombia se puede obtener dando clic sobre las fotografías, que aparecen en la parter superior derecha).

Viread®: Inhibidor de la transcriptasa nucleósido; su compuesto es tenofovir disoproxil fumarate (TDF); Laboratorio: Gilead Sciencies, Inc. Su dosis es una tableta al día de 300 mg y no tiene restricciones con las comidas. Como ventajas tiene que es una dosis al día, que no es procesada por el hígado y ayudaría a quienes tienen problemas con el hígado al no ser tóxica allí. Como es excretada por los riñones quienes tienen problemas renales deben ser monitoreados; Viread® También tiene actividad en contra de la hepatitis B. y sirve para quienes tengan resistencia a otros inhibidores de transcriptasa.

Emtriva®: Inhibidor de la transcriptasa, su compuesto es emtricitabine (FTC); Laboratorio: Gilead Sciencies, Inc. Su dosis es una tableta al día de 200 mg y no tiene restricciones con las comidas. Es un medicamento prácticamente idéntico a Epivir® (3TC), sin embargo su diferencia es permanecer más tiempo en sangre. Como ventajas tiene que es una dosis al día y tiene actividad en contra de la hepatitis B.

Truvada®: Es la combinación de Viread® más Emtriva® en un solo medicamento. Se puede tomar con o sin comida. 1 tableta una vez al día. Para conocer efectos colaterales, y recomendaciones ver información de los medicamentos que lo componen. (Viread® y Emtriva®).

Epzicom®: Es la combinación de Ziagen® más 3TC o Epivir® en un solo medicamento. Se puede tomar con o sin comida. 1 tableta una vez al día. Para conocer efectos colaterales, y recomendaciones ver información de los medicamentos que lo componen. (Ziagen® y Epivir®).

Lexiva®: Inhibidor de proteasa, compuesto: Fos-amprenavir sulfate; Dosis: 2 tabletas de 700 mg dos veces al día sin restricciones con las comidas; Laboratorio GlaxoSmithKline. Es la reformulación del existente Agenerase® con la ventaja que esta nueva presentación reduce la toma de pastillas y los efectos secundarios, Lexiva® es una pro-droga de Agenerase® es decir que al tomarla el organismo la convierte en Agenerase®.

Aptivus®: Inhibidor de proteasa, compuesto activo Tipranavir; Dosis: 2 cápsulas de 250mg más 2 cápsulas de ritonavir, dos veces al día. Laboratorio: Boehringer Ingelheim. Se recomienda tomarlo con alimentos. Antes de destapar el frasco se debe guardar refrigerado, después de destapado se puede guardar a temperatura ambiente. Consulte con su médico si presenta sangrado inusual. Precaución con pacientes que presentan alergias a las sulfas y en pacientes con hepatitis.

Prezista®: Inhibidor de proteasa, compuesto activo Darunavir; Dosis: 2 tabletas de 300mg con una cápsula de ritonavir de 100 mg, dos veces al día. Laboratorio: Tibotec, Inc.. Se recomienda tomarlo con alimentos. Precaución en pacientes con hemofilia o con hepatitis.

Atripla®: Combinación que une tres medicamentos: Stocrin®, Emtriva® y Viread®). (Inhibidores de la transcriptasa: un no nucleosido y dos nucleosidos). Compuestos activos: efavirenz, emtricitabine (FTC) y tenofovir. Dosis: 1 tableta una vez al día. Para conocer efectos colaterales, y recomendaciones ver información de los medicamentos que lo componen. Se recomienda tomarlo sin comida y antes de acostarse. Conservar a temperatura ambiente.

NOTA: Aunque estés tomando medicamentos antirretrovirales existe el riesgo de transmitir el virus o de reinfectarte (adquirir otra variedad del vih); por lo que se recomienda continuar usando condón en las relaciones sexuales.

FUENTES: Sitio web del Grupo de Trabajo sobre tratamientos del Vih (gTt): www.gtt-vih-org ; Hojas informativas de la InfoRedSida en el sitio web: www.aidsinfonet.org ; Sitio web de la organización Positively Aware: www. tpan.com ; Acción Ciudadana Contra el Sida "ACCSI": Guía para el uso de medicamentos antirretrovirales, Revista impacto editada por la organización APLA sitio web: www.apla.org y Revista INdetectable Social: sección Nos vamos de cóctel, varias ediciones.

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